QCHAT Twoje imię i nazwisko* Twój adres e-mail* Imię dziecka Wiek dziecka * - informacje wymagane do przyjęcia zgłoszenia 1. Czy Twoje dziecko patrzy na Ciebie, kiedy wymawiasz Jego imię? ZawszeZazwyczajCzasamiRzadkoNigdy 2. Jak łatwo jest Ci uzyskać kontakt wzrokowy z Twoim dzieckiem? Bardzo łatwoDość łatwoDość trudnoBardzo trudnoTo jest niemożliwe 3. Czy kiedy Twoje dziecko bawi się samo, układa przedmioty w szereg? ZawszeZazwyczajCzasamiRzadkoNigdy 4. Czy ludzie z łatwością rozumieją mowę Twojego dziecka? ZawszeZazwyczajCzasamiRzadkoNigdy 5. Czy Twoje dziecko wskazuje to, czego chce (np. zabawkę, która jest poza Jego zasięgiem)? Wiele razy na dzieńKilka razy na dzieńKilka razy na tydzieńMniej niż raz na tydzieńNigdy 6. Czy Twoje dziecko pokazuje palcem, aby podzielić się z Tobą swoim zainteresowaniem czymś (np. pokazuje interesujący widok)? Wiele razy na dzieńKilka razy na dzieńKilka razy na tydzieńMniej niż raz na tydzieńNigdy 7. Jak długo można utrzymać zainteresowanie Twojego dziecka kręcącymi się przedmiotami (np. pralka, elektryczny wiatrak, zabawki z kołami)? Kilka godzinPół godzinyDziesięć minutKilka minutMniej niż minutę 8. Ile słów wypowiada Twoje dziecko? Żadnego – nie zaczęło jeszcze mówićMniej niż 10 słów10-50 słów51-100 słówPonad 100 słów 9. Czy Twoje dziecko potrafi bawić się w udawanie (np. opiekuje się lalkami, rozmawia przez telefon-zabawkę)? Wiele razy na dzieńKilka razy na dzieńKilka razy na tydzieńMniej niż raz na tydzieńNigdy 10. Czy Twoje dziecko podąża wzrokiem tam, gdzie Ty patrzysz? Wiele razy na dzieńKilka razy na dzieńKilka razy na tydzieńMniej niż raz na tydzieńNigdy 11. Jak często Twoje dziecko wącha lub liże niezwykłe przedmioty? Wiele razy na dzieńKilka razy na dzieńKilka razy na tydzieńMniej niż raz na tydzieńNigdy 12. Czy Twoje dziecko kładzie Twoją rękę na przedmiocie, kiedy chce abyś go użył/a (np. na klamce, kiedy chce, żebyś otworzył/a drzwi; na zabawce, kiedy chce, żebyś ją włączył/ła)? Wiele razy na dzieńKilka razy na dzieńKilka razy na tydzieńMniej niż raz na tydzieńNigdy 13. Czy Twoje dziecko chodzi na palcach? ZawszeZazwyczajCzasamiRzadkoNigdy 14. Czy Twoje dziecko łatwo adaptuje się do zmian, kiedy Jego codzienny rozkład zajęć ulega zmianie lub kiedy rzeczy znajdują się w innym niż zwykle miejscu? Bardzo łatwoDość łatwoDość trudnoBardzo trudnoTo jest niemożliwe 15. Jeśli Ty lub ktoś inny z rodziny jest wyraźnie zasmucony, czy Twoje dziecko okazuje, że chce pocieszyć tę osobę (np. pogłaskać jej włosy, przytulić ją)? ZawszeZazwyczajCzasamiRzadkoNigdy 16. Czy Twoje dziecko nieustannie powtarza te same czynności (np. odkręca kran z wodą, włącza i wyłącza światło, otwiera i zamyka drzwi)? Wiele razy na dzieńKilka razy na dzieńKilka razy na tydzieńMniej niż raz na tydzieńNigdy 17. Czy określiłbyś/określiłabyś pierwsze słowa Twojego dziecka, jako: Bardzo typoweCałkiem typoweTrochę niezwykłeBardzo niezwykłeMoje dziecko nie mówi 18. Czy Twoje dziecko powtarza, jak echo, zwroty i dźwięki, które usłyszy (np. to, co Ty powiedziałeś, zwroty z piosenek lub filmów, dźwięki)? Wiele razy na dzieńKilka razy na dzieńKilka razy na tydzieńMniej niż raz na tydzieńNigdy 19. Czy Twoje dziecko używa prostych gestów (np. macha na pożegnanie)? Wiele razy na dzieńKilka razy na dzieńKilka razy na tydzieńMniej niż raz na tydzieńNigdy 20. Czy Twoje dziecko w niezwykły sposób przebiera palcami przed oczyma? Wiele razy na dzieńKilka razy na dzieńKilka razy na tydzieńMniej niż raz na tydzieńNigdy 21. Czy Twoje dziecko spontanicznie patrzy na Twoją twarz, żeby sprawdzić Twoją reakcję, gdy dzieje się coś nieznanego? ZawszeZazwyczajCzasamiRzadkoNigdy 22. Jak długo można utrzymać zainteresowanie Twojego dziecka jednym lub dwoma przedmiotami? Przez większość dniaKilka godzinPół godzinyDziesięć minutKilka minut 23. Czy Twoje dziecko nieustannie obraca w dłoniach różne przedmioty (np. kawałki sznurka)? Wiele razy na dzieńKilka razy na dzieńKilka razy na tydzieńMniej niż raz na tydzieńNigdy 24. Czy Twoje dziecko jest nadwrażliwe na hałas? ZawszeZazwyczajCzasamiRzadkoNigdy 25. Czy Twoje dziecko patrzy przed siebie bez wyraźnego celu? Wiele razy na dzieńKilka razy na dzieńKilka razy na tydzieńMniej niż raz na tydzieńNigdy * - informacje wymagane do przyjęcia zgłoszenia Administratorem Państwa danych osobowych jest Krajowe Towarzystwo Autyzmu w Łodzi, ul. Chocianowicka 198, NIP: 7262132373 oraz Navicula Centrum Diagnozy i Terapii Autyzmu w Łodzi, ul. Cedry 2, NIP: 7292504626. Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres realizacji oceny stanu zdrowia dziecka. Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści oraz ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu. Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa UODO, gdy uznają Państwo, że przetwarzanie danych narusza przepisy o ochronie danych osobowych.
